姓名

学号

性别

学院

专业

年级

班级

层次

申报分值

申

报

理

由

                                    申报人：                       

                                                年    月    日

适用实施办法 条款

学院审核意见

辅导员：                   学院：                 盖章：

                                     年   月   日

学工部意见

                                   盖章：

                                      年  月  日

备注